Glokom tedavisinde amaç göz tansiyonunu olabildiðince düþürmektir!
Glokom tedavisi ile teþhis konana kadar görme sinirinde oluþmuþ olan eski hasarý düzeltmek mümkün deðildir, ama göz tansiyonunu olabildiðince düþürerek ilave hasar oluþmasýný ve görme kaybýný (dolayýsýyla körlük) önlemek mümkündür.
Þunu altýný çizerek vurgulamak isterim ki; bir glokom hastasýnda eðer glokom nedeni ile görme kaybý oluþmuþsa, iki olasýlýk söz konusudur, ya glokom ancak görme kaybý geliþtikten sonra teþhis edilmiþtir (geç teþhis), ya da glokom teþhisi erken evrede yapýlmýþsa bile göz tansiyonu yeterli oranda düþürülmemiþtir (yetersiz tedavi).
Buradan hareketle baþarýlý bir glokom tedavisi için iki koþul olduðunu söyleyebiliriz; olabildiðince erken evrede teþhis konmasý ve teþhis sonrasý göz tansiyonunun yeterli oranda ve kalýcý bir þekilde düþürülmesi.
Ýdeal göz tansiyonu kaç olmalý?
Glokom hastalarý sýklýkla “göz tansiyonum normal mi? deðil mi?”diye sorarlar. Aslýnda “Normal göz tansiyonu” hatalý bir kavramdýr, onun yerine “ortalama göz tansiyonu” kavramýný kullanmak daha doðrudur. Toplumdaki ortalama göz tansiyonu 17 olup birimi milimetre civa’dýr. Ancak göz tansiyonu seviyesi her zaman teþhis ve tedavi için bize kesin sýnýrlar çizmemektedir. Göz tansiyonu 25’in üzerinde ise çok büyük olasýlýkla tedaviye baþlamaktayýz. 18 ile 24 arasýnda ise çeþitli risk faktörlerine ve teþhis konana kadar oluþmuþ olan sinir hasarýnýn düzeyine göre karar vermekteyiz.
Glokomda tedaviye baþlamadan önce belli bir göz tansiyonu deðerini “hedef göz tansiyonu” olarak belirlemekteyiz. Genellikle hedef göz tansiyonu olarak toplumdaki ortalama göz tansiyonu olan 17 seçilmektedir. Ancak bu deðere inilmesi glokom hastalarýnýn tümünde sinirdeki hasarýn durmasýný ne yazýk ki saðlayamamaktadýr. Bu nedenle glokomun geç evrede teþhis edildiði ve görme sinirindeki hasarýn ilerlemiþ olduðu gözlerde 15 veya 12 gibi ortalama göz tansiyonundan daha düþük deðerleri hedeflemek gerekir, ayrýca akrabalarýnda çok sayýda glokom bulunan genç hastalarda da düþük göz tansiyonu deðerleri hedef olarak seçilmelidir.
Glokomda üç farklý tedavi yöntemi vardýr: göz damlalarý, lazer ve ameliyat.
Hedef göz tansiyonunu belirledikten sonra bu deðere ulaþmak için kademeli olarak tedavi uygulamaktayýz.
Göz tansiyonu belirgin derecede yüksek olan ve görme sinirinde ileri derecede hasar bulunan glokom hastalarýnda ameliyata öncelik verilmelidir.
Damla tedavisini düzenli bir þekilde uygulayamayan nispeten yaþlý glokom hastalarýnda ya da damlalara allerjisi olan gözlerde de ameliyatý öncelikle tercih etmek gerekir.
Erken devre glokomda ve genç hastalarda ise damla tedavisi öncelikle seçilmelidir; çünkü gençlerde beklenen yaþam süresi uzundur, bu nedenle glokom ameliyatýnda açýlan kanalýn belli bir süre sonra kapanabileceði göz önünde bulundurulmalýdýr.
Lazer tedavisi glokomda yaygýn olarak kullanýlmaktadýr. Özellikle dar açýlý glokomda “lazer iridotomi” ilk tedavi seçeneðidir, damla tedavisine yeterli cevap vermeyen ya da damla kullanamayan açýk açýlý glokom hastalarýnda “selektif lazer trabeküloplasti” iyi bir alternatif oluþturur, ayrýca belli glokom türlerinde “diyot lazer siklofotokogülasyon” ya da “endoskopik siklofotokoagülasyon” gibi lazer tedavileri de baþarýlý bir biçimde kullanýlmaktadýr.
Altýný çizerek vurgulanmasý gereken husus; sadece göz tansiyonu için konmuþ olan hedefe ulaþýlmasýnýn baþarýlý bir glokom tedavisi için yeterli olmadýðý, ayný zamanda bunun sürekli olmasýný saðlamak gerektiðidir. Hangi tedavi yönteminin seçileceði hastadan hastaya farklýlýk göstereceði için bir glokom uzmanýnýn görüþüne baþvurulmasý yerinde bir davranýþ olacaktýr. Ancak hastanýn da bu tedavi yönteminin niçin seçildiði konusunda yeterince bilgilendirilmesi ve onayýnýn alýnmasý çok önemlidir, çünkü glokom gibi hayat boyu sürecek bir hastalýkta ancak iyi bir hasta-hekim iliþkisi kurulursa baþarý saðlanabilir.
Bazý glokom hastalarýnda tedavi ile hedeflediðimiz göz tansiyonu seviyesine ulaþtýðýmýz halde görme sinirindeki hasarýn ilerlemeye devam ettiðini görebilmekteyiz. Bu durumda mutlaka hedef tansiyon deðerini deðiþtirmek ve daha düþük bir göz tansiyonunu hedef olarak seçmek gereklidir. Bu tür glokom hastalarýnda da genellikle ameliyatý tercih etmekteyiz.
Glokomda ilaç tedavisi (göz damlalarý)
Genellikle ilk tercih olarak prostaglandin dediðimiz ilaç grubu kullanýlýr. Bu gruptaki göz damlalarý göz sývýsýnýn gözü terk etmesini kolaylaþtýran yeni kanallar açarak göz tansiyonunu %25-30 oranýnda düþürürler. En önemli avantajlarý kalp ve akciðer gibi iç organlar üzerinde yan etkiler oluþturmamalarýdýr. Ancak gözde kýzarýklýk, kirpik uzamasý ve renkli tabaka olan irisin renginin koyulaþmasýna neden olabilirler. Ayrýca katarakt ameliyatý sonrasý erken dönemde (ilk altý ay) kullanýlmalarý durumunda makulada (sarý noktada) ödem oluþturabilirler. Yine üveit dediðimiz göz rahatsýzlýðý bulunan hastalarda da kullanýlmalarý sakýncalýdýr.
Etkinlik açýsýndan ikinci sýrada beta blokerler bulunur; bunlar göz içi sývýsýnýn çýkýþýný deðil de göze giriþini (yapýmýný) azaltarak göz tansiyonunu %20-25 oranýnda düþürürler. Bu moleküller gözde önemli bir yan etki oluþturmazlar, ancak kalpte tekleme, nabýz sayýsýnda azalma ve nefes darlýðý gibi yan etkileri görülebilir. Bu nedenle kalp yetmezliði ya da astým bronþit durumlarýnda kullanýlmamalarý gerekir.
Etkinlikleri daha düþük olup yukarýdaki ilaçlara yardýmcý olarak kullanýlan iki farklý ilaç grubu daha vardýr ancak bunlarýn etkisi nispeten zayýf olup %15’i aþmaz. Bu nedenle ilk seçenek olarak deðil; diðer ilaçlara yardýmcý olarak kullanýlýrlar.
Farklý göz damlalarý birlikte kullanýlsa bile genellikle göz tansiyonu %40’tan fazla düþürülemez. Bu nedenle örneðin göz tansiyonu 35 olan bir gözde elde edilecek maksimum düþüþ 35 × 40/100 = 14 olacaktýr, tansiyon 21’e inecektir; eðer bu gözde hedef olarak 17 seçilmiþse damla tedavisi ile buna ulaþýlamayacaktýr. Bu nedenle, damla tedavisi öncesi göz tansiyonu 35 ve üzerindeki glokom hastalarýnda genellikle ameliyat yapýyoruz.
Etkili bir tedavi için göz damlasýnýn doðru bir þekilde uygulanmasý gerekir.
Glokom damlalarý mutlaka yatar pozisyonda damlatýlmalýdýr. Damlatma esnasýnda göz kapaklarý iyice açýlmalý ve damlanýn göz içine gittiðinden emin olunmalýdýr. Eðer damla göz içine gitmediyse istenen etki tam olarak saðlanamayacaktýr. Bu durumda mutlaka ikinci bir damla daha damlatýlmalýdýr. Her iki göze de damla damlatýldýktan sonra gözler kapatýlmalý ve göz pýnarlarýna basýlarak bir ya da iki dakika beklenmelidir. Damlanýn ayakta konmasý ve gözün kapatýlmamasý ilaç etkinliðini düþürecektir.
Damla tedavisi doktor tarafýndan önerildiði dozda sürekli olarak ve hiç aksatmadan uygulanmalýdýr.
Damla tedavisinde hastanýn uyumu çok önemlidir. Yapýlan araþtýrmalar pek çok glokom hastasýnýn göz damlalarýný damlatmayý zaman zaman aksattýðýný göstermiþtir. Bu nedenle glokom tedavisi için günde sadece bir kez uygulanan damlalarý ilk tercih olarak kullanýyoruz. Bazen birden fazla ilacý birlikte kullanmak gerekebilir. Ancak unutulmamasý gereken husus þudur: damla sayýsý ne kadar artarsa hastanýn ilaçlarýný atlamasý ihtimali de o kadar artmaktadýr.
Glokom damlalarý allerji, batma, yanma, kýzarýklýk ve görmede bulanýklýk oluþturabilirler.
Bu gibi durumlarda o damla deðiþtirilmelidir, çünkü hasta zaten yan etkisi olan ilacý kullanmaya istekli olmayacaktýr. Ýlaç deðiþtirilirken de genellikle baþka bir grup ilaç tercih edilmelidir. Çünkü ayný grup içindeki ilaçlarýn yan etkileri de benzerdir. Ameliyat bu tür glokom hastalarýnda mutlaka bir tedavi seçeneði olarak akla gelmelidir.
Glokomda lazer tedavisi ne zaman ve kimlere uygulanýyor?
Dar açýlý glokomda lazer ilk seçilmesi gereken tedavi yöntemidir.
Bu özel glokom türünde göz içi sývýsýnýn göz içinde dolaþýmý ile ilgili bir sorun vardýr, genellikle hipermetrop olan bu gözler nispeten kýsa olup göz mercekleri normale göre kalýn ve ön kamara dediðimiz odacýklarý dardýr.
Dar Açýlý Glokomda Laser Tedavisi
Arka kamarada (odacýkta) üretilen sývý yeterli miktarda öne geçemez ve irisin (renkli tabaka) arkasýnda birikerek onu öne doðru bombeleþtirir ve sývýnýn gözü terk ettiði kanallarýn aðýzlarýnýn kapanmasýna neden olur. “Lazer iridotomi” denen tedavi ile iriste küçük bir delik açýlýr (Þekil 1), bu delik ikinci bir göz bebeði gibi iþlev görür. Böylece göz içi sývýsýnýn bozulmuþ olan dolaþýmý düzeltilir, odalar arasý geçiþ saðlanarak iristeki öne doðru bombeleþme ortadan kaldýrýlýr ve boþaltým kanallarýnýn aðzý açýlmýþ olur. Ýþlem damla anestezisi ile oturur vaziyette muayene odasýnda (ameliyathanede deðil) gerçekleþtirilir, bir iki dakikada tamamlanýr, göz kapatýlmaz. Önemli bir yan etkisi yoktur. Ýþlem sýrasýnda ve sonrasý minimal aðrý, batma görülebilir.
Lazer tedavisi açýk açýlý glokomda da uygulanabilir.
Göz içi sývýsýnýn gözü terk ettiði kanallar üzerine lazer uygulanarak sývýnýn daha hýzlý bir þekilde çýkýþýnýn saðlanmasý amaçlanýr. Ýþlem “Lazer trabeküloplasti (ALT ya da SLT) olarak adlandýrýlýr. Lokal anestezi ile yapýlan aðrýsýz bir giriþimdir. Birkaç dakika sürer, göz kapatýlmaz. Ýþlem sonrasý minimal batma olabilir. Önemli yan etkisi yoktur. Ancak SLT ile elde edilen göz tansiyonu düþüþü ortalama iki yýl içinde ne yazýk ki ortadan kalkar ve göz tansiyonu tekrar yükseliþe geçer. SLT tedavisi damla tedavisine alternatif veya damlalara yardýmcý bir tedavidir, kesinlikle ameliyat tedavisinin yerini tutmaz ve bu tedaviyle glokomun tamamen ortadan kalktýðý doðru deðildir. Bu durum mutlaka glokom hastalarýna anlatýlmalý ve gerçekçi olmayan beklentilere girmeleri önlenmelidir.
Glokom ameliyatlarý nasýl uygulanýr? Riski var mýdýr?
Glokom tedavisinde ameliyatlar ilaçlara ve lazere göre çok daha etkilidir. Ameliyat tedavisi göz tansiyonunda ortaya çýkan ve günün deðiþik saatlerinde görülen tansiyon yükselmelerini önlemek için de damla tedavisine göre çok daha etkilidir. Birden fazla göz damlasý kullanýldýðý halde göz tansiyonu istenildiði kadar düþürülemeyen (hedef göz tansiyonuna ulaþýlamayan) ve görmesi giderek azalan glokomlu gözlerde mutlaka glokom ameliyatý yapýlmalýdýr.
Glokom ameliyat tekniðinde son yýllarda önemli geliþmeler olmuþtur. Eskiden yapýlan glokom ameliyatlarý göz tansiyonunu genellikle aþýrý ve kontrolsüz olarak düþürüyordu, bu da ameliyat sonrasý görme keskinliðini azaltýp hastayý mutsuz etmekteydi. “Güvenli trabekülektomi” tekniðinde ise göz tansiyonunu ameliyattan sonra kademeli bir þekilde düþürme ve istenilen düzeye getirme olanaðý saðlanmýþtýr.
Bunu ameliyattan sonraki ilk iki hafta içinde dikiþ ayarlamalarý ile saðlamaktayýz; böylece hastalarda erken devrede tansiyon aþýrý olarak düþürülmediði için kanama riski çok azalmaktadýr. Bazý hastalarda ameliyat sonrasý erken devrede görmede geçici olarak bir azalma olabilir, ama genellikle uygun tedavi ve zamanla tekrar ameliyat öncesi seviyeye geri dönmektedir. Bazý hastalarda gözlük camlarýnda deðiþiklik gereksinimi olabilmektedir. Baþarý oraný yüksektir (bakýnýz. Glokom ameliyatý).
