Hedef göz tansiyonu kavramı
Glokomda tedaviye başlamadan önce göz tansiyonu seviyesi için belli bir üst sınır değerini hedef olarak tanımlamak gerekir. Bu değer büyük oranda hastanın göz tansiyonunun ne kadar yüksek olduğuna ve görme sinirinde ne kadar hasar oluşturduğuna bağlı olarak belirlenmektedir. Genellikle toplumdaki ortalama göz tansiyonu olan 18’e eşit yada daha düşük olacak biçimde bazen 15, bazen de 12’yi üst sınır (hedef) olarak seçebilmekteyiz. Beklenen yaşam süresi daha uzun olan hastalarda daha düşük göz tansiyonu seviyelerini hedeflemek daha doğru olmaktadır.
Glokomda üç farklı tedavi yöntemi vardır: ilaçlar (göz damlaları), laser ve ameliyat.
Göz tansiyonu çok yüksek olan ve görme sinirinde belirgin hasar bulunan hastalarda ameliyat genellikle ilk seçenektir. İlaç tedavisini düzenli bir şekilde uygulamayan yaşlı hastalarda ameliyatı öncelikle tercih ediyorum. Erken dönem glokomda ve genç hastalarda ise damla tedavisini ilk seçenek olarak uyguluyorum, çünkü genç yaşta yapılan glokom ameliyatlarında açılan kanal belli bir süre sonra kapanabilmektedir. Laserler ise özellikle dar açılı glokomda ilk tedavi seçeneğidir, ayrıca damla tedavisine yeterli cevap vermeyen yada damla kullanamayan açık açılı glokom hastalarında da iyi bir alternatif olarak kullanılmaktadırlar.
Damla tedavisi için farklı ilaç grupları kullanılır.
En güçlü etken madde olan prostaglandinleri içeren göz damlaları göz sıvısının gözü terk etmesini kolaylaştıran yeni kanallar açarak göz tansiyonunu %25-30 oranında düşürürler. Ayrıca bu ilaçlar vücuttaki iç organlar (özellikle kalp ve akciğerler) üzerinde yan etkiler oluşturmazlar. Genellikle ilk tercih olarak bu grup ilaçları başlamaktayım. Yan etki olarak gözde kızarıklık, kirpik uzaması ve renkli tabaka olan irisin renginin koyulaşmasına neden olabildiğini hastalarıma anlatıyorum.
Etkinlik açısından ikinci sırada beta blokerler bulunur; bunlar göz içi sıvısının çıkışını değil de göze girişini (yapımını) azaltarak göz tansiyonunu %20-25 oranında düşürürler. Kalpte tekleme, nabız sayısında azalma ve nefes darlığı gibi yan etkileri görülebilir. Bu nedenle kalp yetmezliği yada astım bronşit durumlarında kullanılmamaları gerekir.
Etkinlikleri daha düşük olup yukarıdaki ilaçlara yardımcı olarak kullanılan iki farklı grup ilaç daha bulunur, bunların etkisi nispeten zayıf olup %15’i aşmaz.
Damla tedavisi doktor tarafından önerildiği biçimde sürekli ve hiç aksatmadan uygulanmalıdır.
Bu nedenle hasta uyumu çok önemlidir. Yapılan araştırmalar pek çok hastanın göz damlalarını damlatmayı zaman zaman aksattığını göstermiştir. Bu nedenle daha çok günde sadece bir kez uygulanan damlaları ilk tercih olarak kullanıyorum. İkiden fazla damlayı birlikte kullanmıyorum, bu sayede günlük toplam damla sayısı üçü geçmemiş oluyor.
Damlalar bazen allerji, batma, yanma, kızarıklık ve görmede bulanıklık oluşturabilirler.
Bu gibi durumlarda genellikle o ilaç değiştirilir, çünkü hasta zaten yan etkisi olan ilacı kullanmaya istekli olmayacaktır. İlaç değiştirilirken de genellikle başka bir grup ilaç tercih edilmelidir. Çünkü aynı grup içindeki farklı ilaçların yan etkileri de benzerdir. Ameliyat bu gibi hastalarda mutlaka bir tedavi seçeneği olarak akla gelmelidir.
Laser tedavisi dar açılı glokomda ilk tedavi yöntemidir.
Bu özel glokom türünde üretilen sıvının göz içinde dolaşımı ile ilgili bir sorun vardır, genellikle hipermetrop olan bu gözler nispeten küçük olup göz mercekleri kalın ve ön odaları dardır.
Dar Açılı Glokomda Laser Tedavisi
Arka odada üretilen sıvı öne geçemez ve renkli doku olan irisi öne doğru bombeleştirip sıvının çıktığı kanalların ağızlarını kapatmasına neden olur. “Laser iridotomi” denen tedavi ile renkli tabakada küçük bir delik açılır ve göziçi sıvısının bozulmuş olan dolaşımı düzeltilir, böylece iris geriye çekilmiş ve kanalların ağzı açılmış olur. İşlem damla anestezisi ile oturur vaziyette muayene odasında (ameliyathanede değil) gerçekleştirilir, bir iki dakikada tamamlanır, göz kapatılmaz. Önemli bir yan etkisi yoktur. İşlem sırasında ve sonrası minimal ağrı, batma görülebilir.
Laser tedavisi açık açılı glokomda da uygulanabilir.
Göziçi sıvısının gözü terk ettiği kanallar üzerine laser uygulanarak sıvının daha hızlı bir şekilde çıkışının sağlanması amaçlanır. İşlem “laser trabeküloplasti (ALT yada SLT) olarak adlandırılır. Yine lokal anestezi ile yapılan ağrısız bir girişimdir. Birkaç dakika sürer, göz kapatılmaz. İşlem sonrası minimal batma olabilir. Önemli yan etkisi yoktur.
Güncel tedavi yaklaşımı kademeli tedaviyi içerir.
Açık açılı glokomda hedef göziçi basıncına damla tedavisi ile ulaşılabileceği düşünülüyorsa, önce damla tedavisi uygulanır. Eğer hedefe ulaşılamadıysa ya ilaç değiştirilir, yada yeni ilaç eklenir. Ben maksimum iki adet ilacı birlikte kullanıyorum, çünkü üçüncü bir ilacın eklenmesinin hem etkisi az oluyor hem de hasta tarafından genellikle düzenli bir şekilde kullanılamıyor. Bazen ALT yada SLT de uyguluyorum. Yine hedefe ulaşılamadıysa ameliyat yapıyorum. (Ameliyat için bkz. Glokom ameliyatları).
Bazen hedef göz tansiyonuna ulaştığımız halde hastanın görme sinirindeki hasarın ilerlediğini görmekteyiz. Bu durumda hedef tansiyon değerini değiştirmek ve daha düşük bir üst sınırı hedef olarak belirlemek gerekiyor. Bu gibi hastalarda da genellikle ameliyat yapmaktayım.
